FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO: RESPIRATÓRIA E MOTORA

2019-04-02
FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO: RESPIRATÓRIA E MOTORA

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

  1. Exercícios Respiratórios

Fisiologicamente a melhor técnica de expansão é a respiração diafragmática espontânea, que envolve o diafragma como o compartimento torácico, tendendo a expandir melhor as áreas dependentes do pulmão, onde as atelectasias comumente aparecem [17] (C).

Exercícios respiratórios geralmente se denominam de controle ou reeducação respiratória, compreendendo exercícios de expansão torácica e diafragmática. Os principais objetivos consistem em facilitação de secreção, relaxamento e aumento da mobilização da caixa torácica e/ou do volume corrente.

A orientação do exercício ventilatório consiste na adequação do tempo inspiratório e expiratório e do padrão muscular ventilatório, considerando a frequência respiratória e o volume corrente [18] (C).

Abaixo estão citados exercícios respiratórios para ré expansão pulmonar no pós-operatório de cirurgia cardíaca:

  1. a) Respiração diafragmática
  2. b) Respiração com suspiros
  3. c) Respiração com Inspiração Sustentada Máxima
  4. d) Exercício respiratório com Inspiração Fracionada
  5. e) Exercício respiratório com Expiração Abreviada

 

  1. Recursos Mecânicos para Ré expansão Pulmonar Alguns equipamentos podem ser utilizados para auxiliar na otimização da terapia de ré expansão pulmonar, bem como na profilaxia e no tratamento das afecções pulmonares. Dentro destes equipamentos encontram-se os espirômentros de incentivo (EI), respiração positiva intermitente (RPPI), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), Ventilação Mecânica Intermitente Sincronizada (SVNI) e pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP).

2.1. Espirômetro de Incentivo (EI)

São equipamentos que incentivam o paciente, através de feedback visual, a incrementar seu esforço inspiratório. São fáceis de manusear e têm baixo custo [19] (A) [20] (C). O efeito principal deste equipamento é aumentar o gradiente transpulmonar, permitindo melhora na inspiração pulmonar. Assim, aperfeiçoa o mecanismo de tosse [20] (C). Não há evidências comprovadas da eficiência do uso dos EI como método eficaz na prevenção de complicação pulmonar em pós-operatório de cirurgia cardíaca; são necessários mais estudos para estabelecer sua eficácia [21] (C).

2.2. Respiração com Pressão Positiva Intermitente (RPPI)

Refere-se à aplicação de pressão positiva intermitente a um paciente respirando espontaneamente como uma modalidade terapêutica intermitente ou de curto prazo, que pode durar de 15-20 minutos, dependendo da sua indicação [22] (C). Esta modalidade vem sendo utilizada desde os anos 50 e, nos anos 70, era considerada o principal tipo de terapia respiratória; porém, seu uso em excesso, tornou-a um tratamento desacreditado, de uso inconsistente e controverso, sendo reservada para situações clínicas específicas como volumes pulmonares reduzidos, tosse ineficaz resultante de deformidades torácicas, debilidades de músculos respiratórios ou imobilidade prolongada. Contudo, ainda não está estabelecida a comparação dos benefícios clínicos entre RPPI e outros métodos disponíveis [23, 24] (B).

2.3. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e Ventilação Não Invasiva Intermitente (SVNI)

SVNI é tratamento reconhecido para tratamento de insuficiência respiratória, com benefícios relatados na redução do trabalho muscular respiratório, aumento do volume corrente e queda na frequência respiratória. Os efeitos do CPAP em relação aos volumes pulmonares estão bem documentados na literatura, incluindo o aumento da capacidade vital, redução da freqüência respiratória, da ventilação minuto e aumento da Capacidade Residual Funcional (CRF). O aumento da CRF reduz áreas de shunt, melhora a saturação arterial, a complacência pulmonar e diminui o trabalho respiratório [24] (B) [25] (C). Segundo Pasquina et al. [26] (B), CPAP como tratamento para reverter atelectasias no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi superior ao uso de SVNI.

Matte et al. [3] (B) concluíram que o uso de SVNI após cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser considerado efetivo para diminuir os efeitos negativos na função pulmonar. Algumas precauções no uso de CPAP devem ser levadas em consideração pelo risco de barotrauma, pneumotórax não drenado, doenças pulmonares associadas com aprisionamento de ar ou formações císticas e instabilidade hemodinâmica [27] (C).

2.4. Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP)

Tem a finalidade de proporcionar ré expansão pulmonar. O EPAP é a forma mais fácil e de baixo custo de fornecer PEEP em uma respiração espontânea [25] (C). Este equipamento não é recomendado nos quadros de comprometimento respiratório agudo, pelo fato de o paciente ter que gerar mais pressão inspiratória, principalmente nos casos de fadiga muscular. A PEEP aplicada em níveis elevados pode gerar transtorno no retorno venoso.

Westerdahl et al. [23] (B) demonstraram que a fisioterapia respiratória incluindo exercícios respiratórios diminui significativamente a incidência de atelectasias e melhora os valores inspirométricos, em comparação ao regime de fisioterapia sem exercícios respiratórios. Borgui et al. [29] (B) demonstraram que a associação de PEEP com intervenção fisioterapêutica é mais eficiente para minimizar as alterações na função pulmonar em comparação à fisioterapia utilizada isoladamente.

 

 

FISIOTERAPIA MOTORA

A fisioterapia motora compreende exercícios motores ativos, ativos assistidos e deambulação livre ou assistida. A atividade física precoce após a cirurgia colabora com a fisioterapia respiratória e promove aumento da coordenação motora, amplitude de movimento, resistência e da força muscular [29] (C).

A reabilitação cardiopulmonar na fase I aplica-se ao paciente internado. É o passo inicial para uma vida ativa e produtiva. Deve predominar a combinação de exercício físico de baixa intensidade [30] (C). Devem ser encorajados os exercícios isotônicos passivos e ativos das principais articulações: movimentos de flexo-extensão, lateralidade e abdução dos diversos segmentos corporais. Movimentar, principalmente, as articulações dos membros superiores, no sentido de minimizar adesões, encurtamentos e atrofias musculares; associar com exercícios diafragmáticos.

O plano terapêutico é consequência da avaliação fisioterapêutica, devendo a atividade física ser programada de acordo com a condição funcional de cada paciente. Os critérios para progressão do exercício deverão ser baseados na monitorização das variáveis fisiológicas, nas respostas hemodinâmicas e nos sintomas relatados pelo paciente, de acordo com a Escala de Percepção do Esforço de Borg [31] (C) (tabela 1), não devendo ultrapassar o nível 12-13. Devem ser considerados como fatores limitantes para a atividade física: distúrbios cognitivos, entorpecimento, dor, não cooperação do paciente ou capacidade de cooperação prejudicada, mobilidade excessiva do esterno (crepitações à palpação). A atividade deve ser suspensa, e o médico assistente comunicado, em caso de aparecimento de quaisquer dos sintomas seguintes: queixa de cansaço, hipotensão, angina, arritmias, pressão arterial sistólica > 180mmHg, cianose ou sudorese.

A fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias mais frequentes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, principalmente nos idosos. A hiperatividade adrenérgica, comum no pós-operatório, parece ser um fator importante no aparecimento desta arritmia [32] (B). Pacientes com FA merecem atenção especial por ser esta arritmia rica em sintomatologia, devendo ser monitorizados durante a realização da atividade física pós-operatória. Segundo

Raweles [33] (C), a frequência de repouso deve estar abaixo de 90 bpm para que a mesma possa ser controlada após a atividade física.

Deambulação livre ou assistida

A deambulação precoce livre ou assistida (de acordo com a condição clínica do paciente) deve ser encorajada.

Iniciar com distância percorrida de 300 metros, aumentando progressivamente a cada caminhada, de acordo com a tolerância do paciente (usar escala de Borg, com limite máximo de 10-12 na escala de 6 a 20). A frequência cardíaca não deve ultrapassar 20 a 30bpm em relação à de repouso [34] (C).